- Resonancia Magnética Multiparamétrica y Biopsia Fusión -
Cambios en el paradigma de diagnostico en cáncer de próstata.
El reciente estudio denominado PRECISION (Prostate Evaluation for Clinically Important disease: Sampling using Image-guidance Or Not?) publicado en la renombrada revista The New England Journal of Medicine ha mostrado resultados que impactan en el diagnóstico del cáncer de próstata. En este estudio internacional, 500 hombres con sospecha de cáncer de próstata por aumento del PSA (Antígeno Prostático Especifico) fueron separados en dos grupos.
En el grupo 1, se realizo el método de diagnóstico tradicional utilizando la biopsia prostática transrectal dirigida por ecografía y realizando 12 tomas de biopsia y en el grupo 2, se realizo el diagnostico basado en los hallazgos de Resonancia Magnética Nuclear Multiparamétrica de próstata (RMNmp). En el segundo grupo, si la Resonancia era anormal, se les realizó una biopsia de próstata por FUSION con un software que integra las imágenes de la Resonancia con la Ecografía, realizando solamente biopsias de la zona sospechosa de la Resonancia.
El objetivo primario buscado en este estudio fue la evaluación de la tasa de detecciónn de cáncer de próstata clínicamente significativo; y dentro de los objetivos secundarios se incluyeron la tasa de detecciónn de cáncer clínicamente insignificante (el cual se define como una enfermedad limitada al órgano con un volumen tumoral <0,5 cm3, con puntuaciónn de Gleason 6, cuyo tratamiento no es necesario ni generará beneficios en los pacientes).
En el Grupo 1 de la biopsia tradicional, la tasa de detección de cáncer clínicamente significativo fue del 26%, y la tasa de detección de cáncer clínicamente insignificante fue del 22%. En el Grupo 2 de la fusión con Resonancia, la tasa de detección de cáncer clínicamente significativo de pacientes que requerirán tratamiento aumento aproximadamente al doble con 38% y la tasa de detección de cáncer insignificante disminuyó al 9% evitando tratar cánceres que no lo requieren.
Por lo tanto, a pesar del hecho de que más de una cuarta parte de los hombres en la vía de Resonancia en realidad evitaron una biopsia, la tasa de detección de cáncer de próstata clínicamente significativo fue mucho mayor en este brazo. Además, la tasa de detección del cáncer clínicamente insignificante fue mucho menor (es decir, se redujo el exceso de diagnóstico). Y todo esto con solamente cuatro tomas de biopsia, en comparación con 12 tomas de biopsias tradicionales con la ecografía.
Estos hallazgos deberían provocar un cambio para los pacientes en la vía de diagnóstico para el cáncer de próstata temprano de dos maneras:
1. A todos los pacientes con una sospecha clínica de cáncer de próstata se les debería ofrecer una resonancia magnética como parte de su vía de toma de decisiones antes de la biopsia.
2. Se debería ofrecer una biopsia de fusión a todos los pacientes con una anomalía en su Resonancia.
Un motivo de preocupación, son los pacientes con una resonancia magnética normal (28% de los pacientes), que a pesar de la sospecha clínica de cáncer de próstata, no tuvieron una biopsia. ¿Cuántos cánceres clínicamente significativos se podrían perder al no ofrecer una biopsia a esos pacientes? Una respuesta de lo que encontraríamos, la ofrece el estudio PROMIS (Prostate MR Imaging Study) que incluyó una biopsia extensa para pacientes con una Resonancia normal.
En el estudio PROMIS, el valor predictivo negativo de la Resonancia para detectar cualquier tipo de cáncer 4 es del 76%, es decir, hasta 1 de cada 4 hombres tendrá cáncer de patrón 4 en la biopsia transperineal. Sin embargo, no se perdieron los cánceres primarios del patrón 4 en la RMN. Se podría aceptar la ausencia de algunos cánceres de patrón Gleason 4 en algunos hombres, siempre que el “seguimiento de rutina” sea adecuado.
Esto podría ofrecer suficiente evidencia para adoptar completamente la indicación de la Resonancia en el enfoque para la detección temprana del cáncer de próstata. Con base en el estudio PROMIS, publicado en The Lancet 2017, sumado al estudio PRECISION, los resultados proporcionan el conocimiento para integrar completamente la resonancia magnética en la evaluación de hombres con sospecha de cáncer de próstata. La era de la biopsia de próstata a ciegas randomizada posiblemente ha terminado, excepto tal vez en aquellos pacientes en los que la Resonancia está contraindicada.