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1. NOMBRE Y APELLIDO:

2. ¿Cuantas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar?
NingunaMenos de 1 vez de cada 5Menos de la mitad de las vecesAprox. la mitad de las vecesMás de la mitad de las vecesCasi siempre

3. ¿Cuántas veces ha tenido que volver a orinar en las dos horas siguientes despues de haber orinado?
NingunaMenos de 1 vez de cada 5Menos de la mitad de las vecesAprox. la mitad de las vecesMás de la mitad de las vecesCasi siempre

4. ¿Cuántas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces?
NingunaMenos de 1 vez de cada 5Menos de la mitad de las vecesAprox. la mitad de las vecesMás de la mitad de las vecesCasi siempre

5. ¿Cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?
NingunaMenos de 1 vez de cada 5Menos de la mitad de las vecesAprox. la mitad de las vecesMás de la mitad de las vecesCasi siempre

6. ¿Cuántas veces ha observado que el chorro de orina es poco fuerte?
NingunaMenos de 1 vez de cada 5Menos de la mitad de las vecesAprox. la mitad de las vecesMás de la mitad de las vecesCasi siempre

7. ¿Cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar?
NingunaMenos de 1 vez de cada 5Menos de la mitad de las vecesAprox. la mitad de las vecesMás de la mitad de las vecesCasi siempre

8. ¿Cuántas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la mañana?
Ninguna1 vez2 veces3 veces4 veces5 veces

9. ¿Cómo se sentiría si tuviera que pasar el resto de su vida con los síntomas prostáticos tal y como los tiene ahora?
EncantadoMuy satisfechoSatisfechoNi satisfecho ni insatisfechoInsatisfechoMuy insatisfechoPésimo

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